Formulario de Actualización de Datos

Asociación Solidarista de Empleados del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública

Formulario de Actualización de Datos

Nombre Completo *

Cédula *

Teléfono *

Teléfono #2 (opcional)

Fecha de Nacimiento *

Email *

Email #2 (opcional)

Género *

Estado Civil *

¿Tiene Hijos? *

Cantidad de Hijos

Dirección de Domicilio *

Provincia *

Cantón *

Distrito *

Condición de Plaza *

Unidad o lugar de trabajo *

(delegación)

Funcionario (a) de *

Partida Presupuestaria *

Designo como Beneficiario (s) en caso de fallecimiento a: *

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Solicito Afiliarme al Seguro Colectivo de Vida del INS VTM 710 Y 712 (Monto Asegurado ₡2.000.000): *

Estoy de acuerdo con la cuota escalonada (según coberturas: ¢850.68 (Asociado, Hijos y Conyugue, sin padres) o ¢1,288 con 1 Padre / ¢1,726 con 2 Padres, mensuales), así como con los términos de las Pólizas VTM 710-712 con el INS, según se firma en los documentos adjuntos correspondientes.

Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS)

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Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy)

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*Los padres deben aparecer registrados ante el Registro Civil.

Si adicionalmente desea adquirir la Póliza de Vida VTM 033, por favor seleccione el monto de cobertura que elige:

Monto Asegurado ₡5.000.000 (cuota mensual ₡1.396)
Monto Asegurado ₡10.000.000 (cuota mensual ₡2.791)
Monto Asegurado ₡15.000.000 (cuota mensual ₡4.186)

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota mensual y con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar y enviar los documentos correspondientes del INS, los cuales puede descargar en esta página, antes de enviar el formulario.

Descargar Formularios Pólizas Colectivas de Vida

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