Formulario de Actualización de Datos

Asociación Solidarista de Empleados del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública

Formulario de Actualización de Datos

Nombre Completo *

Cédula *

Teléfono *

Teléfono #2 (opcional)

Fecha de Nacimiento *

Email *

Email #2 (opcional)

Género *

Estado Civil *

Dirección de Domicilio *

Provincia *

Cantón *

Distrito *

Condición de Plaza *

Unidad o lugar de trabajo *

(delegación)

Funcionario (a) de *

Partida Presupuestaria *

Designo como Beneficiario (s) en caso de fallecimiento a: *

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Solicito Afiliarme al Seguro Colectivo de Mutualidad del INS: *

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota de 1500 colones mensuales, con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar los documentos correspondientes del INS.

Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS)

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Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy)

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*Los padres deben aparecer registrados ante el Registro Civil.

Más información: